Çatlakları bilmelerine ve uyarılara rağmen önlem almadılar! Derin yarıklar saatler önce fotoğraflandı...

Proses oksit müdürünün ise oluşan çatlakları ehil biri olarak çok büyük risk oluşturacağını bilmesine rağmen bunları göz ardı ettiği ve tehlikeli davranış sergilediğinin belirlendiği anlatılan raporda, söz konusu kişinin olayda asli kusurlu olduğu kanaatine varıldığı yer almıştı.

Oksit operasyon başmühendisinin de yığın liçinde meydana gelen çatlaklar konusunda iş güvenliği uzmanı tarafından defalarca uyarılmasına rağmen solüsyon verdiği ve yığın liçinde hareketi hızlandırdığı, çatlakların belli aralıklara gelmesini gördüğü halde bunu hiçe saydığı, bu riskli durumu bilmesine rağmen alanın boşaltılması konusunu göz ardı ederek çalışanların can güvenliklerini tehlikeye attığının tespit edildiği vurgulanmış ve kazada asli kusurlu olduğu kanaatine varılmıştı.